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妊娠糖尿病筛查

妊娠糖尿病可以定义为妊娠期间发生或首次发现的任何程度的葡萄糖耐受不良，是指妊娠期间的相对高血糖状态。妊娠糖尿病的传统定义主要基于统计学标准。3小时100克口服葡萄糖耐量测试后，如果至少在2个时间点葡萄糖水平达到或超过平均值以上两个标准差，该妇女可被定义为患有糖尿病。妊娠糖尿病最初被用于定义和界定一组在妊娠后罹患2型糖尿病风险增加的妇女。专家们逐渐认识到，作为一个特殊的群体，这些妇女同时具有妊娠相关并发症高危因素：pedersen假说。

pedersen假说要追溯到1952年。简单来说，它认为孕妇高血糖导致了胎儿的高血压，依次也导致了胎儿的相对高胰岛素血症。因为胰岛素是一个很重要的合成代谢激素，这导致了胎儿提醒的增大并因此增加了胎儿并发症的风险。

妊娠糖尿病对于孕妇和胎儿都有影响。对于孕妇而言，妊娠糖尿病在超重或者肥胖的孕妇中不但更加普遍，而且也导致孕妇的体重增加。该病可增加孕妇先兆子痫、剖宫产、未来妊娠糖尿病、以及之后生活中ii型糖尿病和心血管疾病的风险。对于孕妇的这些风险在妊娠以及以后都是存在的。对于胎儿而言，在子宫内和出生时有相似的并发症增加的风险。患有妊娠糖尿病的胎儿趋于更大，因此发生产伤上的风险较大。因为他们患有相对高胰岛素血症以及存在子宫内和初生婴儿期高血糖水平，由于胰岛素水平抵抗而导致低血糖的风险增加。妊娠糖尿病妇女产下的婴儿存在肺部发育延迟与低钙血症以及红细胞增多症的问题。不幸的是，死胎在很大程度上更为常见，一些儿童疾病也是如此。

妊娠糖尿病的诊断标准在过去多年中已经发生了变化。100克口服葡萄糖耐量试验是广泛用于确切诊断妊娠糖尿病的试验。该筛查试验已经被ada所推广。拟定界值为：空腹》5.3mmol/l，1小时>10mmol/l，2小时>8.6mmol/l，3小时>7.8mmol/l。100克葡萄糖耐量试验中，必须达到或超过这些值中的一个或多个方可被诊断为妊娠糖尿病。同时还存在其它推荐使用的试验，且在世界某些地区应用，如ada和世界卫生组织都推荐了75克葡萄糖耐量试验，且各有相应的界值。

高血糖与不良妊娠结局研究（hapo）是一项十分重要的研究，该研究已经在2008年5月的新英格兰医学杂志发表。hapo研究涵盖了超过25000名妊娠妇女，9个国家，15个研究中心，所有妇女在24至32周妊娠期接受了一项75克口服葡萄糖耐量试验。hapo研究者得出结论，随着孕妇血糖水平的升高，每个主要结局发生率随之增加。除此之外，次要结局（包括子痫前期，肩难产或产伤，早产，新生儿重症监护，以及婴儿高胆红素血症）也表现出与孕妇血糖水平明显相关。低于目前妊娠糖尿病诊断界值的孕妇葡萄糖水平和出生体重、以及升高的脐血c肽水平之间也有十分紧密的连续性关联。换言之，独立的一个血糖值并不能完全的真是诊断任何一种医学情况。hapo研究者建议当前诊断标准和孕期治疗高血糖的方法需要重新评估。

国际糖尿病协会和妊娠研究团体于2009年再次举行会议并就hapo研究结果提出了建议。他们建议在第一次产前随访中，应该对所有女性或那些认定具有风险因素的人初步测量空腹血糖值或hba1c或随机血糖。孕期早期检查的目的在于诊断出那些可能早期已经存在当时还没有确认的糖尿病。如果首次产前访视中发现显性糖尿病，则孕妇应该接受治疗和并进行随访以了解任何妊娠加重既往糖尿病的情况。如果结果并非显性糖尿病，且空腹血糖高于5.1mmol/l或低于7mmol/l，可作出妊娠糖尿病的诊断。如果空腹血糖低于5.1mmol/l，则需在妊娠24至28周做进一步的检查。专家建议在24至28周采用hapo研究的平均血糖值，重新考虑妊娠糖尿病的诊断标准。根据校正后的回归模型，在第90百分位数以上胎儿脂肪比例差异是估计平均血糖值差异1.75倍。换言之，之前我们使用的标准与分娩后孕妇发展为2型糖尿病的后续风险有关。现在建议采用的新的数值和胎儿异常风险增加有关，是一个完全不同的妊娠糖尿病诊断模型。

因此国际糖尿病协会和妊娠研究组提出了新的建议：预约访视以诊断显性糖尿病，空腹血糖>7mmol/l，hba1c>48mmol/mol(6.5%)或随机血糖是11.1mmol/l以上。在24至28周，对于之前没有显性糖尿病或妊娠糖尿病的所有妇女，应在空腹一晚后进行2小时的75克口服葡萄糖耐受不良试验。换言之，绝大多数孕妇，在该阶段，如果空腹血糖>=7.1mmol/l即可以诊断为显性糖尿病。如果过三个数值都正常，那么该妇女没有患妊娠糖尿病。什么是诊断阈值？对于空腹血糖，阈值是5.1mmol/l。对于一小时血糖，阈值是10.0mmol/l，对于2小时血糖，阈值是8.5mmol/l。

 新的诊断标准对于妊娠糖尿病发病率有何影响？目前，在大部分发展中国家，妊娠糖尿病发病率通常大约占妊娠妇女的6%至8%。如果我们采用新的标准，则妊娠糖尿病发病率会明显增加，尽管存在良好的理由，即新的标准能够显示出与不良胎儿和孕妇结局间的联系。仅采用空腹血糖作为诊断标准，则妊娠糖尿病发病率是8.3%；如果我们加入1小时血糖作为诊断标准，则妊娠糖尿病发病率为14%。如果我们采用hapo研究中的3种试验中的一种（空腹、1小时或2小时），则妊娠糖尿病发病率为16%——约为目前数字的2倍。因为这些结果和建议都是基于强有力的科学依据，因此将对相当多的医疗机构产生重大影响。建议用于筛查妊娠糖尿病的方法较目前使用方法的明显复杂，需要进行更多的口服糖耐量试验且需支付更多的医疗费用。许多医疗机构尚未对目前方法和潜在新方法的成本效益进行评价，每个医疗机构都需要了解该方法是否符合该国的成本效益。

未来我们可能将hba1c用于孕妇作为诊断试验，如同其被用于非妊娠患者作为糖尿病的诊断标准。然而，目前尚无足够的证据建议或支持这一点。因此孕妇口服葡萄糖耐受不良试验仍然是临床选择的诊断性检查。如何管理通过新标准诊断为妊娠糖尿病的妇女目前仍然存在某些不确定性。同时还无法确定妊娠后如何对患者进行随访。这些都是重要的研究课题，需要在未来的研究中进一步的阐明。尽管如此，hapo研究结果和之后提出的建议都很重要，且存在依据，同时将改变妊娠糖尿病诊断的临床实践。目前，这些建议正在全球范围内接受检验，并很可能被不同的医疗机构以不同的方式和不同的频率使用。

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